Enfoque dinámico de los trastornos esquizofrénicos
PROPUESTA DE
UN ENFOQUE DINÁMICO GRUPAL PARA EL TRATAMIENTO COMBINADO DE LOS TRASTORNOS
ESQUIZOFRÉNICOS
Margarita Silvestre García, Joaquín Ingelmo Fernández, Alonso
García-Ordás Álvarez.
Facultad de medicina de la Universidad de
Extremadura, España. Complejo Hospitalario de Badajoz, España. Equipo de salud
Mental de Valdepasillas, Badajoz, España.
NUESTRA SINOPSIS A ESTE TRABAJO
ESQUIZOFRENIA
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ALTERACIONES
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DIFICULTADES
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SINTOMAS
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LENGUAJE
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En la expresión y comprensión verbal
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Contenidos delirantes con interpretaciones
distorsionadas de la realidad.
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PENSAMIENTO
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Confunden lo que es propio con lo que es externo
a ellos
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Los límites de su identidad son difusos.
Manifestaciones procedimentales de ideas.
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CONDUCTA
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A veces explosiva/ a veces mutistas
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Conductas desordenadas, acordes con sus
percepciones delirantes
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AFECTIVIDAD
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Para expresar afectos o hacerlo de forma
inapropiada
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Manifestaciones procedimentales de emociones
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Al ser la esquizofrenia una enfermedad
multifactorial (en ella confluyen factores biológicos, psicológicos y
ambientales), el tratamiento más adecuado para su abordaje es el combinado (Psicofármacos,
psicoterapia y técnicas de rehabilitación).
La propuesta
de un enfoque dinámico grupal para el tratamiento combinado de los trastornos
esquizofrénicos surge ante la necesidad de realizar de forma sistemática
los tratamientos psicoterapéuticos con pacientes graves. Necesidad ésta, no
cubierta por nuestro sistema de atención sanitaria.
Tras varios
años de experiencia trabajando en un contexto
grupal de orientación dinámica (teniendo
en cuenta las tres teorías: la enfermedad, la de la cura y la de la técnica) este
grupo de terapeutas llega a la conclusión de que en el grupo psicoterapéutico se van a poder realizar actividades que
en la terapia individual no son posibles.
Y ello es factible porque:
1.
Existe
similitud entre los espacios terapéuticos grupales y sociales. El grupo
constituye un contexto privilegiado para la interacción y el intercambio
personal, equiparable a cualquier espacio social y familiar.
2. Facilita las relaciones intertransferenciales
múltiples que aportarán un abanico de experiencias relacionales permitiendo el
encuentro con personas inmersas en una misma situación, que les va a permitir
intercambiar, corroborar, cuestionar, analizar y vivenciar experiencias vitales
y emocionales compartidas.
3. Facilita la no
exclusividad de una relación terapéutica con un solo miembro (el terapeuta), que desde la contratransferencia le sobrecargaría
mucho emocionalmente y, desde el paciente
crearía lazos relacionales
sobrecargados de ansiedades paranoides y de sentimientos de dependencia[1].
4. Se genera un espacio integrador en los diferentes niveles de
intervención para los pacientes y también para los
profesionales que les atienden, a la vez que un espacio de seguridad y
contención para avanzar en el proceso terapéutico, facilitando por una parte
los trabajos con los aspectos psicológicos de esta patología (que son largos y
requieren de estabilidad) y por otra, permite elaborar e integrar las
experiencias que el paciente tiene en el resto de los espacios terapéuticos
(tratamientos farmacológicos, ingresos hospitalarios en fases agudas,
intervenciones familiares, tratamientos rehabilitadores).
ACTIVIDADES POSIBLES EN UN CONTEXTO GRUPAL-DINÁMICO
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CONTENIDOS A TRABAJAR
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EL CÓMO
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De
pensamiento
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Intentando
dar sentido a los contenidos delirantes
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Intervenciones
verbales
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Expresadas
en lenguaje que sea comprensible para los pacientes, con contenidos
encaminados a centrarlos en la
realidad mediante el análisis y la compresión dinámica de las distorsiones
que hacen sobre ella.
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La
actitud del terapeuta
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Cercana
y afectiva, con límites claros y definidos.
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El
rol del terapeuta
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Activo,
de soporte y contención de las ansiedades psicóticas (aunque será el mismo
grupo quien acabará asumiendo esta tarea de contención)
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En
el “aquí y ahora” del grupo
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Analizando
la forma de estar de los pacientes con el resto de los miembros del grupo,
señalando el tipo de relaciones que establezcan con los demás y las conductas
que generan en los otros, señalando las dificultades y las características de
los contactos afectivos, que suelen ser inapropiados, ausentes etc.
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Haremos un breve recorrido sobre las teorías
en que se asienta este grupo de terapeutas para poner en práctica su propuesta.
1. La teoría del
trastorno o la enfermedad. Los síntomas presentados por los psicóticos se
explican mejor desde la teoría del
déficit que desde la del conflicto.
Todos
los autores posteriores a Freud[2]
coinciden en que la problemática básica de las psicosis tiene que ver con las
relaciones objetales (con lo vivido en la relación con el otro y en cómo se
piensa y se significan estas relaciones o en cómo no se piensan ni se
significan esas relaciones), por lo que el foco de atención de las
intervenciones terapéuticas en el
tratamiento de la esquizofrenia, se debe de poner en el aspecto relacional.
El
psicoanálisis clásico considera que los síntomas presentados por el paciente
son el resultado de un conflicto
entre los diferentes sistemas estructurales de la personalidad (yo, ello,
superyó), pero, (y partiendo de esta base) para que se produzca un conflicto es necesario que exista un
cierto grado de diferenciación entre las diferentes estructuras de la
personalidad: el sujeto tiene que haber alcanzado un nivel de desarrollo que le
permita utilizar el mecanismo de la
represión. Los síntomas psicóticos, por tanto, no pueden ser explicados
mediante el mecanismo del conflicto intrapsíquico, puesto que en estos
pacientes la estructura del yo está sin construir o gravemente dañada. Estos
pacientes tienen una estructura defectuosa del sí mismo, una ausencia de
diferenciación entre el yo y el no-yo, fenómenos de difusión de la identidad,
falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los objetos etc. El
sujeto, en definitiva, no han alcanzado una estructura yoica estable,
capaz de interaccionar con el exterior y
con su interior.
Los
conceptos fundamentales que debemos tener en cuenta en las psicosis son: a) la prueba de realidad de la que ya
nos informa Freud en 1911 y que consiste en la capacidad del sujeto para
diferenciar entre lo que es percibido de lo que es representado, es decir, la
capacidad de diferenciar el mundo exterior del mundo interior, la cual, en las
esquizofrenias está alterada y, b) los mecanismos
de defensa que utiliza masivamente, que son la renegación/desmentida
(el yo intenta deshacerse de una representación intolerable procedente del
mundo exterior y lo sustituye por una representación inversa) y la
identificación proyectiva (el paciente se libera de las partes del self que le resultan intolerables).
Ambos mecanismos hacen posible las relaciones
narcisistas de objeto, y en su aparición en las psicosis coinciden tanto
Freud como la escuela Kleiniana.
Autores
como Bion (perteneciente a la escuela Kleiniana) considera que en las psicosis
está alterada la capacidad para pensar la experiencia y dotarla de sentido y
significado. Autores del denominado grupo independiente británico como
Winnicott (aporta el concepto de sostenimiento) o Balín (aporta el concepto de
falta básica), contribuyen con conocimientos importantes para la comprensión de
la génesis de las psicosis. Últimamente se han realizado aportes fundamentales
para la comprensión de la génesis de las psicosis y que nos remiten al comienzo
de este apartado llevándonos al concepto de trastorno
por déficit, cuyo representante fundamental
Killingmo, nos dice que en este tipo de trastornos algo
de lo que el sujeto ha experimentado/vivenciado no ha sido significado, es
decir, no ha sido dotado de sentido para él y ello provoca un déficit en la
estructuración del psiquismo. Otro autor que ha trabajado a fondo los
trastornos por déficit es Bleichmar quien
diferencia dentro de ellos tres grandes grupos: 1)Patología por déficit del objeto externo (el objeto externo dejó de
aportar algo esencial para la constitución de cierta función del psiquismo. 2) Patología por trauma (el objeto externo realmente persiguió, aterrorizó,
culpabilizó, traumatizó física y psíquicamente al sujeto) y 3) patología por inscripción patológica
originaria (el sujeto, en lo fundamental, se identifica con la patología de
los padres.
2. La teoría de
la cura o del cambio en las Psicosis va a consistir en tratar de dar al paciente aquello
que le faltó en sus vínculos con sus
objetos significativos, lo cual se hará posible a través de intervenciones
pensadas y diseñadas para aportar, en la medida de lo posible, los elementos
externos de los que estuvo privado en su desarrollo.
El
planteamiento de Killingmo es el que
estos autores aplican, que consiste en encaminar las intervenciones
terapéuticas para dar sentido a aquellos acontecimientos vividos por el sujeto,
que quedaron inscritos sin significado.
Como funciones básicas en el tratamiento se contemplaría la de ayudar al
paciente a reconocer lo que ha ocurrido y le ocurre en la relación con el
objeto significativo y, por otra parte, el poder dotar de significado esa experiencia relacional.
3. La teoría de
la técnica aplicada, que sigue los planteamientos de Killingmo[3]
centrada en las denominadas intervenciones
afirmativas (las cuales no son siempre verbales), en las que se describen
la situación que el paciente está pasando y se recogen sentimientos que se
están teniendo. Con ello se pretende afirmar y validar la experiencia tenida
por el paciente en el vínculo con los otros significativos.
Se trata, a través de las intervenciones del
terapeuta, de confirmar al paciente que lo que percibe y siente es correcto. Al
captar y recoger el terapeuta los sentimientos que el paciente está experimentando
en esos momentos, los valida y le da un reconocimiento sobre su capacidad de
sentir y percibir adecuadamente.
Y por último,
comentar, que este grupo de terapeutas aparte de las tres teorías comentados más arriba, tiene en cuenta el aporte de las neurociencias que con la
clarificación de conceptos, como la distinción entre clases de memoria[4],
nos permite tener en cuenta que los cambios que se producen durante la
psicoterapia tienen mucha relación con
lo no verbal (y no solo con las técnicas interpretativas,
como se creía) y con la relación que se establece ente los miembros del grupo y
el terapeuta, que permiten poner en claro relaciones
patológicas, lo que dará lugar a modificarlas a través de nuevas
relaciones, que van a permitir que los pacientes exploren y pongan en acción
nuevas formas de estar con los otros, más seguras y gratificantes.
[1] Los
pacientes mentales graves tienen tendencia a establecer relaciones intensas de
dependencia con los otros.
[2] A lo
largo de toda su obra plantea que los pacientes psicóticos no son abordables
mediante la terapia psicoanalítica debido al retraimiento narcisista, que surge en la relación con el objeto de
estos pacientes, lo cual les impide desarrollar la transferencia.
[3]
Planteamientos semejantes serian la contención Bioniana y el sostenimiento de
Winnicott.
[4] Memoria declarativa mediante la que se
conservan los recuerdos que pueden ser verbalizados y memoria procedimental que conserva los recuerdos que quedaron
inscritos mediante esquemas de acción-emoción
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